LEX SARAH
Rutin för utredning vid rapport om missförhållande - Lex Sarah
​
(Längst ned på sidan hittar du vår blankett för anmälan enligt Lex Sarah)
​
Bakgrund
​
Uppfattningen över varför misstag sker i omsorg och vård har varierat över tiden. Förr trodde man sig enbart lösa problemet genom att hitta den eller de individer som utlöst den negativa händelsen eller gjort "misstaget" och sätta in åtgärder mot dessa personer. Denna individsyn är ett förhållningssätt som alltmer övergivits till förmån för ett systemtänkande. Det senare innebär en insikt om att negativa händelser och tillbud oftast orsakas av bakomliggande orsaker som exempel brister i rutiner, arbetsmiljö, bemanning, ledarskap och organisation.
Lex Sarah syftar till att kvaliteten ska utvecklas och säkerställas. Fel och brister ska bli kända och åtgärder ska vidtas för att förhindra att felen upprepas.
Arbetsrättsliga konsekvenser handläggs av chefer och personalspecialister. Den arbetsrättsliga utredningen ska hanteras för sig.
Syfte
Syftet med detta dokument är att tydliggöra utredningsgruppens arbete vid rapporter om missförhållanden – Lex Sarah rapporter – på Avstampet i Norr AB. Rutinen ska ingå i ledningssystemet SOSFS 2011:9
Ansvarig för rapportering
Alla som är verksamma på Avstampet i Norr AB omfattas av rapporteringsskyldigheten.
Detta gäller för den som är:
· Anställd
· Uppdragstagare
· Praktikant eller motsvarande under utbildning
· Deltagare i arbetsmarknadspolitiskt program
Det är medarbetare i den egna verksamheten som är rapporteringsskyldiga. Klient eller anhörig kan inte rapportera en händelse enligt lex Sarah. Däremot kan de framföra ett klagomål/synpunkt som den egna verksamheten kan rapportera enligt lex Sarah.
Ledningen ansvarar för att alla berörda inom verksamheten informeras skriftligen, vilket även ska undertecknas av den informerade.
Utredningsgrupp
Utredningen av lex Sarah rapporter görs av särskild utredningsgrupp som består primärt av föreståndaren och VD för Avstampet i Norr AB. Är någon av dessa föremål för Lex Sarah utredningen i sig självt byts denne person ut till personalchefen. Är fler eller alla dessa föremål för utredning kallas en extern utredningsgrupp in som utses vid tillfället.
Metod
Utredningsgruppen arbetar efter Socialstyrelsens risk och händelseanalys för att identifiera orsaker till händelsen. Utredningen kommer att anpassas till varje händelse.
Utredningen
En rapport om missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande ska alltid utredas noggrant. Det gäller oavsett om det rapporterade i ett senare skede kommer att bedömas som ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande. Det är viktigt att utreda så att, så långt som möjligt, händelseförloppet och påverkande faktorer klarläggs.
Handläggningen av ärendet ska fortlöpande dokumenteras.
Dokumentationen ska innehålla
-
vad det rapporterade missförhållandet eller risken för ett missförhållande har bestått i och vilka konsekvenser det har fått eller kunde ha fått för den enskilde
-
när den muntliga eller skriftliga rapporten har tagits emot
-
när och hur missförhållandet eller risken för ett missförhållande har uppmärksammats
-
när missförhållandet har inträffat
-
de orsaker till missförhållandet eller risken för ett missförhållande som har identifierats
-
om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det inträffat igen
-
bedömningen av om något liknande skulle kunna inträffa igen
Dokumentationen ska också innehålla
-
vilka åtgärder som vidtagits för att undanröja eller avhjälpa missförhållandet eller risken för ett missförhållande samt tidpunkt för dessa
-
vad som i övrigt framkommit under utredningen
-
vilket beslut eller ställningstagande som utredningen har avslutats med
För varje uppgift som dokumenteras under utredningen ska det framgå
-
vilket datum uppgiften dokumenterades
-
varifrån uppgiften kommer
-
vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar
-
vem (namn och befattning eller titel) som dokumenterat uppgifter
De åtgärder som har vidtagits eller planeras i verksamheten för att förhindra att liknande missförhållanden eller risker för missförhållanden uppkommer igen ska dokumenteras (SOSFS 2011:5).
Föreståndaren ansvarar för att händelsen dokumenteras i berörd omsorgstagares journal.
Process
-
Rapport till utredningsgrupp (UG) via avvikelse eller annat vis. Journal och diarieförs Koll om omedelbara åtgärder vidtagna
-
UG gör bedömning om utredning ska påbörjas utifrån givna kriterier.
-
Utredning startar.
-
Planering
-
Utredning genomförs genom intervjuer och genomgång underlag. Dokumentation sker enligt given mall som finns att hämta på https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/Blankett-sosfs-2013-16-bilaga.pdf
-
UG beslutar om Lex Sarah anmälan ska göras till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Om så, info till nämnd.
-
a. Beslut Lex Sarah: anmälan görs enligt IVO:s rutin.
b. Beslut ej Lex Sarah: utredning delges UG för fortsatt hantering. föreståndaren informerar berörda om beslut. Genomför åtgärder och dokumenterar, samt rapportera lex Sarah-anmälningar och tillhörande utredningar till socialtjänstens socialt ansvariga samordnare (SAS) så snart utredning avslutats. -
Anmälan enligt Lex Sarah genomförs, föreståndaren informerar berörda om beslut. Genomför åtgärder och dokumenterar samt rapportera lex Sarah-anmälningar och tillhörande utredningar till socialtjänstens socialt ansvariga samordnare (SAS) så snart utredning avslutats.
-
Uppföljning sker i ledningsgrupp eller i styrgrupp för Lex Sarah.
Beslut
Utredningsgruppen ger förslag till åtgärder. Föreståndaren beslutar om åtgärder och om händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) samt informerar omsorgsnämnden.
Åtgärder
Ledningsgruppen bestående av föreståndare och VD genomför åtgärder och informerar berörda.
Händelsen ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om utredningen visar att missförhållandet eller risken för ett missförhållande varit allvarlig. Föreståndaren fattar beslut om anmälan ska göras till IVO.
Uppföljning/utvärdering
Ledningsgruppen ska följa upp utredningens åtgärder på berörd enhet/avdelning.
​
​
​
BLANKETT FÖR LEX SARAH
Avstampets blankett för Lex Sarah finns här.